×

Aanmelden

Bedankt voor  jouw interesse en vertrouwen in een traject bij Zero&sano. We zijn enorm trots dat je deze stap samen met ons wilt zetten! Met onderstaand aanmeldformulier kun je een voorkeursdatum en -tijdstip aangeven waarop we contact met jou op kunnen nemen om je aanmelding te bespreken. Wij proberen hier zo goed mogelijk aan te voldoen.

Bevestigingsmail

Nadat je onderstaand formulier volledig hebt ingevuld en verstuurd, ontvang je van ons een e-mail ter bevestiging. Daarnaast nemen we binnen 3 werkdagen telefonisch contact met je op (tenzij je op dit moment in een kliniek zit). Mocht je de bevestigingsmail niet zien in je mailbox, bekijk dan voor de zekerheid even je spamfolder.

Contact

Als je nog vragen hebt, kun je altijd contact met ons opnemen. Wij staan je graag te woord via +31 (0)40 211 0311, op werkdagen van 9:30 tot 17:00 uur. Je kunt natuurlijk ook gebruikmaken van ons contactformulier.

 
Aanmeldformulier Zero&Sano
Gegevens contactpersoon

Wanneer kunnen we contact met je opnemen?
Wij proberen hier zo goed mogelijk rekening mee te houden, maar door de grote drukte kan het zijn dat we hiervan af moeten wijken
Gegevens Deelnemer



Zero&Sano is alleen beschikbaar voor mensen die een 10 acties of 12-stappenprogramma hebben gevolgd.


In veel gevallen geeft de gemeente een WMO-indicatie af op basis van een maatwerkvoorziening, inclusief de componenten woon- en leefgeld. De gemeente vergoedt dan de huur en een deel van het levensonderhoud.


Met het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens gebruikt mogen worden voor a. de verwerking van mijn aanmelding bij Zero&Sano en b. de noodzakelijke afstemming over de bekostiging van de zorg met de gemeente.
Deze gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden en kunnen te allen tijde op mijn verzoek weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens, zie onze privacyverklaring.