×

Aanmelden

Bedankt voor jouw interesse en vertrouwen in een traject bij Zero&Sano. Wij zijn enorm trots dat je deze stap samen met ons wilt zetten naar een gezond, gelukkig en zelfstandig leven. We zijn er voor jou en dat betekent dat we graag direct naar jouw aanmelding willen kijken, zodat we het samen in orde kunnen maken. Je mag hiervoor telefonisch contact opnemen via +31 (0)40 211 0311 of het onderstaande formulier invullen.

Bevestigingsmail

Nadat je onderstaand formulier volledig hebt ingevuld en verstuurd, ontvang je van ons een e-mail ter bevestiging. Daarnaast nemen we binnen 3 werkdagen telefonisch contact met jou of je contactpersoon op. Mocht je de bevestigingsmail niet zien in je mailbox, bekijk dan voor de zekerheid even je spamfolder.

Meer weten?

Als je nog vragen hebt, kun je altijd contact met ons opnemen. Wij staan je graag te woord via +31 (0)40 211 0311, op werkdagen van 8:30 tot 18:00 uur. Je kunt natuurlijk ook gebruikmaken van ons contactformulier.

 
Aanmeldformulier Zero&Sano
Gegevens contactpersoon
Gegevens Deelnemer



Zero&Sano is alleen beschikbaar voor mensen die een 10 acties of 12-stappenprogramma hebben gevolgd.


In veel gevallen geeft de gemeente een WMO-indicatie af op basis van een maatwerkvoorziening, inclusief de componenten woon- en leefgeld. De gemeente vergoedt dan de huur en een deel van het levensonderhoud.


Overige opmerkingen
Met het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens gebruikt en maximaal 3 jaar bewaard mogen worden, voor a. de verwerking van mijn aanmelding bij Zero&Sano en b. de noodzakelijke afstemming over de bekostiging van de zorg met de gemeente.
Deze gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden en kunnen te allen tijde op mijn verzoek weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens, zie onze privacyverklaring.